编者按：2019年4月13日，第21届中国南方国际心血管病学术会议暨广东省心血管病研究所60周年系列学术活动精准医学与心源性猝死专题研讨会上，来自北京大学人民医院的刘元生教授作了题为心源性猝死风险预测新进展的专题报告，就心源性猝死的概念、流行病学和发病机制全面概述，并重点解析其流行病学的新警示，强调了探寻新预测方法的必要性。

 

北京大学人民医院 刘元生教授

 

　　根据国际疾病分类第10次修订稿，心源性猝死是指在院外、急诊科发生的、以及到达医院时已告知死亡的任何心脏疾病死亡的病例，而且死亡必须发生在症状出现后1小时内。其原因可能是室速、室颤、心脏停搏及非心律失常原因。近年来，心源性猝死的发病越来越多见。鉴于心源性猝死通常缺乏预警症状，因而防不胜防。因此，全面了解心源性猝死的流行病学、昼夜差异及触发因素对降低心源性猝死的发生率、优化治疗策略十分重要。

 

 

　　心源性猝死是世界范围内最常见的死因，占总死亡率的20%，约占心血管疾病总死亡率的50%以上；是成年人死亡的主要原因之一。全球每年心源性猝死病例达4~5百万。我国心源性猝死病例每年约达54.5万。

 

　　心源性猝死病例中75%首先记录的心律失常是室颤，室颤是绝大多数心源性猝死的基本机制。对于40岁以下的年轻人，心源性猝死常发生在遗传性疾病，其中心肌病和原发性电疾病最常见。在40岁以上中老年人中，其主要原因则是冠心病。

 

　　就发病模式而言，心源性猝死存在昼夜模式，第一个高峰为早6:00~12:00，第二个高峰为下午15:00~19:00。此外，心源性猝死的发生与醒来时间存在关系。一般醒来后的最初3小时内心源性猝死风险会显著增加。另外，研究表明，心源性猝死更多见于冬季。

 

　　心源性猝死的发生机制

 

 

　　心源性猝死主要有机械性猝死和电性猝死两种病理机制。其中，机械性猝死主要发生在心脏泵功能受损情况（如肺栓塞、心包压塞等）时，电性猝死则指心律失常所致的心源性猝死，约占90%以上。总之，心源性猝死绝大多数属心律失常性猝死。

 

　　近年来，心源性猝死的发病呈现新特征。高危人群的猝死仅占猝死总数的三分之一，无危险因素人群及中低危人群分别占了三分之一。人体内环境、心脏基质及心电易损性共同构成了心源性猝死的百慕大三角，均可导致心源性猝死，可作为心源性猝死的无创预测指标。

 

 

　　对不同年龄人群心源性猝死进行病因分析可见，儿童和年轻人心源性猝死的常见病因主要包括常见的离子通道病、心肌病、心肌炎、瓣膜疾病。其中，离子通道病引起的心源性猝死，其心脏结构无论是在大体解剖、组织学水平还是超微结构方面都似乎正常，约占年轻人心源性猝死病例的10%~20%。常见的离子通道病包括长QT综合征、儿茶酚胺敏感性多形性室速、Brugada综合征、短QT综合征、早复极综合征。心肌病可包括肥厚型心肌病、致心律失常性右室心肌病和扩张型心肌病。其中，肥厚型心肌病特点是左室非对称性肥厚，通常是前壁和间隔，极少情况下累计心尖部，是年轻运动员的主要死因。致心律失常性右室心肌病是运动中心源性猝死的常见原因，是一种常染色体显性遗传性心肌病。其特点是右室起源的致命性室性心律失常，呈左束支传导阻滞，病理学上右室心肌出现进行性死亡被纤维脂肪组织替代。扩张型心肌病绝大多数患者为家族性疾病，可在年轻时发生早期心源性猝死。心肌炎通常是感染性炎性心肌病，约占年轻人心源性猝死原因的10%。需注意的是，即使是局灶性心肌炎，也可触发室性心律失常而危及生命。此外，瓣膜疾病如先天性主动脉瓣狭窄、二尖瓣脱垂等也可引起心律失常性猝死。

 

　　中老年人心源性猝死的病因或危险因素除年轻人延续的疾病如心肌病、离子通道病外，主要为冠心病、左室功能不全、糖尿病、室性早搏及房性早搏、高血压、传导系统疾病。其中，不论是否存在冠心病，左室功能不全均是心源性猝死最可靠的预测因素。

 

 

　　目前，医学对猝死的认识仍十分肤浅，还远远不够。此外，危险分层的作用仍很局限，主要针对高危患者进行评估。有些引发猝死的原因和诱因是临时一过性出现，一般方法识别与捕捉均困难。为全面降低猝死，我们有必要寻求方法简单、易于普查且利于一般人群中筛选的预测方法。