我国他汀临床应用的策略

　　李勇教授：毫无疑问，降胆固醇治疗在心脑血管疾病尤其是动脉粥样硬化性心脑血管疾病的预防中具有不可替代的重要作用。目前在所有的降脂措施中，他汀治疗是最强效、最安全的一种药物治疗选择。在这样的前提下，舍弃或轻视他汀的想法都是不可取的。就他汀治疗而言，我们是否应该像美国指南中推荐的那样只是强调不同强度的他汀治疗，中国医生还是需要慎重考虑。在中国，大多数冠心病患者以及心血管高危的一级预防人群都没有坚持他汀治疗，而在美国他汀坚持治疗率已经达到75%以上，一级预防的他汀治疗率也接近达到40%。因此，在美国为了让最多的患者得到最强而有效的他汀预防治疗，强调要采用足够的剂量来治疗。而在中国，98%的冠心病患者并没有坚持他汀治疗，因此我们要做的是首先要让患者用上他汀，而不是去追求高强度他汀治疗。从这个角度来说，我们不能将美国的指南生搬硬套至中国的临床实践中。因为我们的很多患者尚未能接受长期他汀治疗的理念，很多医生也会顾虑长期他汀治疗的不良反应，所以我们首先要做的是说服医生和患者长期坚持安全有效的他汀治疗。因此，设定降脂治疗的目标值对中国目前的临床实践来说还是非常有必要和有意义的。我们需要让医生及患者明确服用他汀治疗时应将胆固醇降至并维持在某一个水平，并坚持长期他汀治疗，才能获得真正有益的作用。鉴于国情不同，我们还是应该基于自己的临床实践选择适宜的他汀治疗策略。

　　两种他汀的有效性和安全性

　　李勇教授：这是两种非常好的他汀类药物。其中阿托伐他汀在全世界使用的时间比较长，相关临床试验比较多，在真实的临床实践中，接受或处方应用的患者数量也最多。因此，阿托伐他汀的有效应用证据及临床实践中应用的安全性都是得到了充分的印证。阿托伐他汀20～40 mg非常安全，并能获得有效降低低密度脂蛋白胆固醇、减少各种心脑血管事件的作用。而80 mg阿托伐他汀，即使是在美国其应用也是比较少的，在中国应用的患者则更少。药物制剂本身、应用推广以及医生对药物剂量的熟悉程度等多种因素均限制了强化他汀的使用。大多数中国患者的基线LDL-C并不像美国人群那样高，我们可能只需要将LDL-C降低30%～40%就能使LDL-C水平降至70 mg/dl或1.8 mmol/L以下。我认为，中国患者并不需要一味地去追求80 mg阿托伐他汀的使用剂量，应用20～40 mg即可满足临床降脂的要求。

　　而瑞舒伐他汀是一种相对较新的他汀类药物，其降脂强度优于阿托伐他汀。虽然其循证医学证据没有阿托伐他汀那么多，但已有资料提示，20～40 mg瑞舒伐他汀的降脂疗效甚至要超过40～80 mg阿托伐他汀，属于高强度的他汀剂量。根据我个人临床实践经验，一般患者的话只需要每天使用5～10 mg瑞舒伐他汀就已经能使LDL-C降低30%甚至40%以上，且能够保证肝脏和骨骼肌的安全性。尤其对可能存在潜在肝损害的中国老年患者而言，其能提供充分的安全保障，有助于提高患者对治疗的长期依从性。但是，其应用后对患者长期预后的影响能否达到与阿托伐他汀相当的结果，还有待于进一步中国研究证据及资料来确定。

　　他汀中国剂量

　　李勇教授：不论是二级预防还是一级预防，高强度他汀的推荐只是美国指南针对美国的临床实践而提出的，我们不能生搬硬套至中国的临床实践中。在中国的临床实践中，我们仍然提倡降脂达标，以降脂治疗目标值为抓手获得满意的血脂管理效果。从这个意义上来说，适合的剂量如瑞舒伐他汀5～10 mg、阿托伐他汀20～40 mg可能是比较好的治疗选择。