蒋雄京教授  北京阜外医院

　　《国际循环》：难治性高血压患者肾脏去神经治疗的临床指征有哪些？

　　蒋雄京教授：根据目前发表的文献来看，基本的入选指征，顽固性高血压就是指3个降压药合理搭配、足量使用，其中一个是利尿剂的基础上，或者是4个降压药，血压才能够降到达标水平。这是一个重要的指征。临床上应用的诊室血压不是140 mm Hg/90 mm Hg，设定的是收缩压≥160 mm Hg这样的水平。就年龄范围来讲，文献报道的是18~85岁。从去神经消融的肾动脉大小来说，要求直径≥4 mm，主干长度要超过2 cm。基本的要求中还包括肾功能方面，设定的是估测的肾小球滤过率≥45 ml/min。这几个条件具备的话，可以初步认为是入选指征。但是这里面有一些排除标准。比如I型糖尿病患者、植入起搏器的患者、植入ICD者以及严重心脏瓣膜病的患者不主张使用。还有近期罹患脑溢血、脑卒中、心肌梗死的患者也不适合应用。另外还有怀孕女性以及准备马上怀孕的女性也不适合。再则，更重要的是对继发性高血压的排除。如果有明确的继发性高血压，比如有肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤、醛固酮增多症，诸如此类的问题都是由特殊原因引起的顽固性高血压，通过治疗这种病因就可以解除的患者不适合做去神经消融。这是已经发表的文献提出来的指征。从发表文献的数据来看，并非这样的指征都有效，一般来看，有效率大约为80%左右，20%~30%是对这个治疗没有应答的，所以目前对该指征是否需要进一步探讨和研究的（讨论）也正在进行当中。随着临床病例的增多，有可能会提出一些更有建设性的更适合的挑选患者的指征。

　　《国际循环》：交感神经激活不仅导致高血压，还会引起动脉粥样硬化、心衰、肾衰等一系列后果，那么肾脏去神经治疗是否在降压之外还有额外的收益呢？

　　蒋雄京教授：这个大家有兴趣的，也是大家关注的一个问题。关键的问题在于我们怎么样评价疾病的状态一定是肾交感神经过度激活引起的，而在这个问题上大家存在一些分歧。包括刚才谈到的去神经消融的几个指征里面，你怎么就能够肯定这个患者的顽固性高血压主要就是肾交感神经过度激活呢？你有什么样的评判标准呢？这样的指征里面，就肯定他是肾交感神经过度激活吗？显然不行，因为里面有20%~30%在去神经之后还是没有消除。所以说就目前谈到的比如慢性心衰也好，或者动脉粥样硬化也好，我相信可能有一部分是跟这个有关系的，但是不是就是在这样的病中它起主导作用？你解决了肾交感神经兴奋，这个疾病就好了或者明显的好了？那不一定。应该有一个什么样的标准来评价或者估测它，通过什么样的方法能够区别它，即患者的心衰、睡眠呼吸暂停、糖耐量异常主要是由肾交感神经过度激活引起的。对能够评估出来的患者，可能去神经治疗效果就比较好。反过来说，对其他问题占主要原因的疾病，比如冠心病、心肌梗死占主要原因者或者是扩张型心肌病占主要原因者，针对交感神经的治疗实际上不能阻断疾病主要的发展方向时，这种治疗就像隔靴搔痒一般，没有解决其主要问题。对其在临床上潜在的使用方向，需要更多的有针对性的研究去证实它，即哪些患者适合这样的治疗，通过筛查适合治疗的指征来进行有目的的治疗，这样才能取得更好的效果，而不是所有的心衰患者、所有的糖代谢患者希望都通过这样的治疗而发生奇迹，这样的想法很简单也很危险。

　　《国际循环》：基于肾去神经治疗对交感激活的抑制作用，其治疗适应证是否有可能拓展到高血压之外？

　　蒋雄京教授：实际上这个是刚才所提的第二个问题的具体深入。能不能拓展到高血压之外？

　　如果刚才所谈到的，心衰也好、睡眠呼吸暂停也好、糖耐量异常也好，其机制里面一部分与交感神经过度兴奋刺激有一定关系，在这样一些与交感神经过度兴奋有关系的疾病里面，去交感神经从理论上讲肯定起一定作用，但不是说那样的病都是适合做这样的手术，那么对那样的疾病，一定要用一种或几种筛查手段来看，如果交感神经兴奋起着比较重要的发病作用，那么这样的患者治疗肯定是有效的。反过来说，比如睡眠呼吸暂停，交感神经兴奋不是起主要作用的，那么你去针对交感神经进行治疗那是没有什么用的。因此我认为这个方面的问题是值得关注的一个研究方向，怎么样能够更好的筛查出治疗会比较有效的患者，这还需要做很多工作，不是凭目前的想象或者凭目前几个简单的病例有效或无效所能够肯定的，需要做更多更深入的研究。

　　《国际循环》：目前肾脏去神经治疗在我国的开展情况如何？您对这一技术在我国的应用前景预期如何？

　　蒋雄京教授：这个不单单是我国的问题，是全世界关注的问题。顽固性高血压患者大概占高血压的10%左右。按照目前的入选标准，有可能100例高血压患者有一两个能入选的，这涉及到指征如何掌握的问题，是指征继续很严格，还是说某一些高血压人群中可以拓宽？这个问题全世界都很关注。现在的焦点集中于去交感神经能降血压，但降血压是不是就降低心血管事件，能不能让患者多活几年，这个结论现在还没有，还需要远期的结果，需要随访。我们现在看到，去交感神经能降血压，那么从理论上讲，降血压应该能降低心血管事件，但这个方面能不能直接划等号，现在还没法回答。因为有的东西从现象上看从推测上讲可能会出现这样的结果，但是不是真是这样，那现在还需要更多的资料才能够回答这个问题。从我们国家的临床实践来看，因为现在存在的一个主要问题是，SFDA并没有批准肾动脉去神经的导管上市，所以主要局限在研究的层面，而不是临床推广应用的层面。所以我们认为，目前阶段，慎重起见，需要做一些踏踏实实的、科学的、规范的研究工作，拿出一个中国人进行去神经消融到底效果是什么样的这么一类证据来。那么如果这个证据证明去神经确实能降血压，确实是安全的，那么我相信能够得到广大医务工作者还有患者的欢迎。这个工作不能停留在口头上面，一定要进行踏踏实实的科学研究，拿出我们中国人自己的证据来。