剩留血管风险与HDL-C的再认识
　　剩留血管风险定义为，患者尽管接受了基于循证证据的治疗，仍存在微血管和大血管剩留风险，包括已形成（如不健康生活方式、血脂异常、高血压、高血糖和肥胖）和正在形成的风险因素。他汀治疗联合贝特、烟酸或ω-3脂肪酸有一定效果。各国指南已经越来越多地认识到联合治疗的重要性。剩留血管危险性这一概念的提出，使得人们对HDL-C给予高度关注。
　　4项大型前瞻性流行病学研究提示HDL-C每增高0.03 mmol/L，心血管疾病的危险性下降2%~3%。根据这些流行病学研究，低HDL-C水平被公认为冠心病的危险因素。同时由于一系列基础研究发现HDL的心脏保护效应是多方面的，除通过胆固醇逆转运抗动脉粥样硬化外，HDL还具有防止低密度脂蛋白氧化以及血管壁炎症和血栓形成、保护血管内皮功能、防止巨噬细胞凋亡和增加血管内皮祖细胞等作用。虽然上述HDL抗动脉粥样硬化的多效性仍缺乏人群研究的证据，但人们仍习惯性地将上述低HDL-C和冠心病之间的流行病学关联进行逆向思考，从而认为提高HDL-C应该可以预防冠状动脉疾病，HDL-C是好的胆固醇，其水平越高越好。但是一些研究发现，特别是升高HDL-C的新药torcetrapib未能降低心血管风险，使人们重新审视对HDL-C的传统认识。
　　一些遗传性疾病，例如卵磷脂胆固醇脂酰转移酶（LCAT）缺陷和Tangier病等都是以低HDL-C为特征，LCAT缺陷患者HDL-C通常小于15 mg/dL（0.39 mmol/L），而Tangier病患者其HDL-C可以低至难以测定，但这些患者心血管疾病的发生率并不高。以往的一些随机临床试验虽然发现HDL-C浓度增高有利于心血管疾病的预防，但在这些试验中调节HDL-C浓度的药物通常也对包括LDL-C和TG在内的其他脂质成分有影响，难以区别获益是否来自HDL-C水平升高本身。三项研究中，torcetrapib使HDL-C水平比治疗前升高了50%，但却未能显著逆转冠状动脉或颈动脉动脉粥样硬化进展，使人们长期以来对HDL-C的认知和期冀趋于理性。
　　正常结构的HDL具有抗炎作用，能促进胆固醇逆转运，减少单核细胞趋化蛋白（MCP-1）生成等多效的抗动脉粥样硬化作用。但当外科手术、流感等应激状态，或慢性炎症，如冠心病、糖尿病、自体免疫性疾病（如类风湿）等情况下，HDL颗粒的结构发生变化，其促进胆固醇逆转运的能力减弱，抗炎和抗氧化活性下降，最终使HDL抗动脉粥样硬化作用减弱或消失。目前临床上主要通过检测HDL颗粒中胆固醇的含量，即HDL-C的水平来反应血清中HDL的含量，同时常规的检测几乎不能提供HDL功能方面的信息。
　　如何评价HDL的水平和功能是临床急需解决的问题。HDL的量和质都是需要关注的问题。HDL是一种极其复杂的蛋白质，具有很强的异质性。关于HDL本身还有许多未知数需要我们继续探索，例如HDL的哪些功能对人类是至关重要的？HDL-C水平是反映HDL量和功能的最佳的指标吗？所以我们不能简单地把流行病学结果简单的应用到临床治疗领域。当我们关注HDL-C水平的同时，不能忽视HDL的功能状态。尽管人们在升高HDL-C水平和改善HDL功能方面做了大量的研究，但目前有效、安全、经济的方法还是生活方式调节。在生活方式调节的基础上通过他汀类药物降低LDL-C水平仍是目前最佳的抗动脉粥样硬化的方法。
　　ApoB和non-HDL-C的临床应用前景
　　相对于LDL-C，non-HDL-C和ApoB都是有价值的临床指标，不论在心血管危险分层和降脂治疗临床获益评估方面，它们都可提供额外的信息。已有的研究提示，ApoB理论上能更准确预测动脉粥样硬化及其进展，但目前尚缺乏充足的证据。在临床上亦未经随机对照的心血管疾病终点研究确立降脂治疗时ApoB的目标值；此外，与non-HDL-C相比，ApoB测定需要特别方法，费用较为昂贵，耗时较长。而non-HDL-C的一个重要优势是，在常规血脂检查后即可获得，不需额外花费。此外，尚无专门针对ApoB的治疗药物，目前常用的降脂药物如他汀类对ApoB的效果不如non-HDL-C，即使使用高剂量他汀也难以获得满意的控制率。
　　相比较而言，目前non-HDL-C具有较明显的临床优越性：正常水平与降脂治疗目标值明确，多项研究充分证实其在心血管危险分层和降脂治疗中临床价值，能更全面反映脂蛋白代谢变化，临床医生熟悉并容易理解，临床检测方便易行，不增加额外花费。因此，ApoB和non-HDL-C均可能成为新的重要血脂指标，但是，后者更具临床实用价值。
　　干预靶点多样化，LDL-C仍将是第一靶标
　　2011 ESC/EAS血脂指南推荐可根据血脂具体情况进行多个靶点的干预。首先，同其他指南一样，该指南将控制LDL-C作为血脂管理的首要靶标（证据级别：I/A）。若其他血脂指标情况不明，可考虑将总胆固醇（TC）作为治疗靶点（证据级别：IIa/A）。指南认为，non-HDL-C和ApoB也是应考虑的调脂目标，对于合并混合型血脂异常、2型糖尿病、代谢综合征或慢性肾脏病的患者尤其如此（证据级别：IIa/B），应将non-HDL-C和ApoB列为次要目标，non-HDL-C的目标值为比LDL-C相应目标值高30 mg/dl（0.8 mmol/L），ApoB应低于80 mg/dl（极高危）或100 mg/dl（高危）。另外，尽管低HDL-C和CVD风险相关，但目前对于如何有效升高HDL-C以及其治疗目标值均不明确，尚不支持将其作为干预靶点（证据级别：I/C）。