编者按：急性心肌梗死（AMI）急救是近年来心血管领域关注和迅速发展的重要内容。近期，在第十届同济心血管疾病高峰论坛暨华中国际心脏病大会上，来自中国医学科学院阜外医院的杨跃进教授就AMI再灌注时代急救进展与争论作了专题讲座，整理如下。

中国医学科学院阜外医院  杨跃进教授

    AMI的诊断及救治原则

    AMI的诊断主要依据心肌坏死证据，这些证据涉及特异性生物标志物（如TnT、TnI、CK-MB等）、临床特征性表现、心电图特征性改变、影像学特征性改变及冠状动脉造影显示冠状动脉狭窄或闭塞。临床实践中，需要注意AMI首发特殊表现，例如心力衰竭、晕厥、休克及腹痛。其中，伴有心力衰竭的患者常为大缺血、小梗死；伴有晕厥的患者，多为下后壁心肌梗死、右冠状动脉或左回旋支闭塞；伴有休克者多为大面积前壁心肌梗死或缺血、左前降支闭塞；伴有腹痛者多为下后壁心肌梗死、右冠状动脉闭塞。此外，我们还需要将AMI与主动脉夹层动脉瘤、心绞痛、急性肺栓塞、气胸、心包炎、急腹症、应急性心肌病等疾病进行鉴别诊断。

    AMI的救治原则涉及以下几大方面：①持续心电监测，及时发现和处理心律失常；②维持血流动力学稳定；③抗血小板抗凝；④尽快给予再灌注治疗；⑤使闭塞的梗死相关冠状动脉迅速再通；⑥降低心肌耗氧量，保护缺血心肌；⑦稳定易损斑块。救治流程应包括首选的再灌注治疗（急诊PCI或溶栓）、一般治疗（心电血压监测、建立静脉通道、镇痛、吸氧、溶栓或PCI准备）、药物治疗（硝酸酯类药物、β受体阻滞剂、ACEI类药物、抗血小板药物、抗凝药、他汀类药物）、并发症（心律失常、心力衰竭、低血压、心源性休克、机械并发症、梗塞后心绞痛及再梗塞等）治疗、恢复期（出院前）治疗等。

    AMI再灌注治疗领域进展与争论

    血栓抽吸导管是否应用？

    TOTAL研究结果显示，常规血栓抽吸并不能给患者带来获益，反而会增加脑血栓事件风险。但是，目前临床实践中应坚持该用就用的原则。对于明确血栓或不稳定病变等特殊情况，应选择进行血栓抽吸并选择适宜的策略（图1）。

图1.血栓抽吸应用的病变依据与策略

    冠状动脉开通后心肌无再流怎么办？

    再灌注治疗后心肌无再流的发生与心肌损害严重、进行性左心室扩张及充血性心力衰竭等有关。目前，预防AMI心肌无再流的主要措施包括应用远端保护和抽吸装置以防范冠状动脉再通后的微血管栓塞、应用血小板IIa/IIIb受体拮抗剂预防微血管的血栓形成和栓塞以及应用血管扩张剂重点防治微血管痉挛。但是，从目前相关药物临床研究结果来看，腺苷、环孢素等西药均无效，经通心络有效。

    错过溶栓和PCI机会，闭塞的梗死相关动脉开通是否有必要？

    OAT研究显示，PCI组的心肌梗死发生率显著高于药物治疗组；分析显示，这可能与PCI太早、并发症发生率太高所致。因此，该研究并全球临床实践并无太大影响。就错过溶栓和PCI机会，闭塞的梗死相关动脉开通是否有必要，指南并未做相关推荐。目前一般认为，对于STEMI恢复期的患者而言，对闭塞的梗死相关动脉过早进行PCI有害，会增加血管无再流风险及心脏破裂风险；需等病情稳定、梗死区心肌完全恢复（需四周）、心功能稳定、梗死相关动脉病变稳定、无心脏破裂风险时再行PCI。总的来说，上述患者的PCI不是越早越好，而是迟些好。一般最佳时机约为两周，高危患者为四周，个别患者需再延迟。

    急诊PCI时是否同时处理非梗死相关动脉？

    PRAMI研究、CVLPRIT研究和DANAMI 3研究支持在急诊PCI时同时处理非梗死相关动脉，但ALKK PCI等注册研究则显示这样做会增加病死率，故不支持上述做法。虽然最新ACC/AHA指南将上述做法的推荐等级升为2b，但实际上在急诊PCI时同时处理非梗死相关动脉既无指征，又有风险，毫无必要。

    新三联药物防治心脏破裂？

    研究显示，通心络可减小心肌无再流和坏死面积，并具有抗炎作用，可防治无再流。由通心络、负荷他汀及尼可地尔组成的新三联药物可预防AMI心脏破裂，但尚无指南推荐。

    AMI治疗指南相同，为何急救疗效差别大？

    虽然AMI治疗指南相同，但临床实践中各医疗机构对AMI的急救疗效却差别很大，其原因到底归因于患者病情差异、监护条件差异、医院管理差异、对指南理解的差异、还是责任心差异尚不得而知。相关循证医学研究不足，未来，有必要进行循证探索以求发现差异和不足从而加以改善力争做到最优。

    总的来说，近年来AMI救治进展迅速和显著，但也争议多多，需要具体分析。病死率差异大，需要寻找原因加以优化；进一步降低病死率需在防治技术方面取得新突破。相关循证医学研究凸显不足，需要再进化。此外，AMI的救治需要进一步向个体化和精细化医学迈进。这一切的关键是需要依靠临床医生的医疗水平和能力。