美国肯塔基浸信医学协会临床电生理学家John M. Mandrola

　　猝死只是室性心律失常很多不良结局中的一种。对于老年患者，室性心律失常可导致重复住院、独立性丧失以及患者缓慢死于老年痴呆症、虚弱及癌症等多种不良结局。目前，尚无相关随机临床试验或指南能对植入型心律转复除颤器（ICD）在老年持续性室性心律失常[室性心动过速/室性颤动（VT/VF）]患者中的应用提供医疗决策方面的指导。针对此问题，美国肯塔基浸信医学协会临床电生理学家John M. Mandrola进行了阐述。

　　老年患者植入ICD获益有代价，行二级预防应谨慎

　　近期，一项有关老年患者应用ICD行二级预防的结局的研究采用美国全国心血管数据注册库（NCDR）的数据对2006~2009年12 420例首次植入ICD行二级预防的医保患者进行了分析，评估了上述患者的死亡率、住院率以及入住专业护理机构的情况。结果发现，很多非常年老的患者采用ICD行二级预防（受试者中四分之一年龄超过80岁）。随访2年间，受试老年患者应用ICD后的生存情况非常好，生存率接近80%。此外，与预期一样，死亡率随植入ICD时患者年龄的增加呈增加趋势。但是，老年患者植入ICD后的生存获益是有代价的。具体来说，约三分之二的患者随访期间再住院，约十分之一的患者入住专业护理机构；这些患者三分之一年龄超过80岁（老年患者室性心律失常的发生通常绝非偶然，多继发于器官功能衰退。而老年人的器官衰退不仅见于心脏，还发生于其他器官。从这个角度来说，植入ICD的老年患者常在植入后发生再住院也就不足为奇。上述结果提示，老年患者采用ICD行二级预防应谨慎些。但是，该研究存在一定的局限性（非随机试验，未设立非ICD组），故其结果解读应审慎。

　　老年患者植入ICD的生存获益仍有待探索

　　一项对既往三项有关ICD与抗心律失常药物对比研究中VT及VF幸存者（平均年龄为63岁）的荟萃分析显示，虽然ICD可使总死亡率相对降低28%，但仅能使随访6年间患者的平均寿命延长4.4月。进一步分析显示，ICD延长寿命的获益在相对年轻的患者中更显著。另一项聚焦老年患者的荟萃分析显示，在年龄≥75岁的患者中，植入ICD并不能降低全因死亡及心律失常相关死亡风险。这提示，ICD可能不能为老年患者带来获益。但是，鉴于研究中年龄≥75岁者的数量仅有252例，且老龄与ICD应用之间的交互作用未达统计学意义，故研究无法真正确定ICD到底能否为老年患者带来获益。综上，耶鲁大学的Rachel Lampert评论认为，她强调，年龄只是一个数字，不应成为影响老年患者ICD治疗决策的决定因素。

　　心室功能也是影响ICD决策的重要因素

　　左室射血分数（LVEF）>35%者可能从ICD植入中得到的益处较少。一方面，荟萃分析显示“植入ICD的生存获益主要见于LVEF≤35%的患者”；另一方面，有亚组分析显示“对于LVEF≥35者而言，药物治疗与ICD治疗的生存获益并无差异”。这可能与心室功能较好者心源性死亡风险更低、且任何可显著降低心脏死亡率的措施都会减弱ICD的获益有关。另外，对于ICD在老年患者中的应用决策，患者的观点也至关重要。对于有些患者，死亡可能并非最坏的结局；有些患者可能更希望改善独立生活能力。

　　小结

　　总的来说，对于老年室性心律失常患者应用ICD，临床医生需真正承担起医生的责任，不应只是一个器械植入者。临床医生应根据其既往心电图及超声心动图结果，综合考量患者的年龄、心室功能，充分尊重患者意愿来决定是否植入ICD。

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