3再次关注他汀安全性

　　2013年2月29日，美国食品与药物管理局（FDA）的官方网站上又发布有关他汀类药物说明书需要修改的告示，包括他汀的肝酶监测、药物相互作用，神经系统不良反应、血糖异常和新发糖尿病等，再次引起人们对他汀类安全性的关注。

　　关于肝酶监测  FDA建议，删除原有说明中关于服用他汀的患者需常规定期监测肝酶的规定，推荐在服用他汀类药物前进行肝酶检测，此后只有当临床需要时才检测肝酶。进行此种修改的理由是，他汀类药物所致的严重肝损害属罕有发生，且为不可预测性，因此，常规监测肝酶似乎不能发现或预防严重肝损害。另外，服用他汀的患者一般需要长期治疗，肝脏生化的监测可能会促使患者和临床医生仅由于肝酶升高而停服他汀，可能使患者发生心血管事件的危险性显著增加。

　　临床实践中，正在服用他汀类药物的患者，如已观察到肝酶升高大于正常上限3倍，还是应首先嘱其暂停服他汀，并每1～2周重复检测肝酶，只有当肝酶正常后再考虑重新服用他汀或其他调脂物。由于肝酶的升高与他汀剂量相关，治疗中应根据患者的心血管风险评估采用合适剂量的他汀，避免盲目采用超大剂量的他汀造成不必要的不良反应。

　　关于认知功能  FDA推荐，在他汀类药物的说明书中应补充有关“可能出现一般性、不太严重的、且为可逆性的认知方面的不良反应，如记忆力减退。然而，这种推荐是建立在病例报道和一些观察性研究基础上。迄今为止，他汀对认知功能的不利影响还缺乏大规模临床试验的证据，包括HPS、PROSPER和JUPITER研究均未见对认知功能的不良影响。因此，对于接受他汀治疗患者，如出现神经系统症状，可行全面神经学评价以排除继发性原因。

　　关于新发糖尿病  FDA建议在服用他汀期间应当注意监测血糖和糖化血红蛋白水平。对他汀的随机对照临床试验荟萃分析发现，他汀新发糖尿病风险增加9%，但心血管获益与糖尿病风险为9 : 1。进一步分析显示，强化他汀治疗的糖尿病风险增加12%，而心血管事件风险降低16%。目前认为，他汀类药物所致的糖尿病风险成剂量依赖效应。因此，中高危心血管风险的人群他汀类的应用方案和地位无需更改，但在低危人群需平衡风险和获益，不宜使用大剂量他汀。服药期间应注意监测血糖，尤其是老年患者。

　　关注与他汀类的联合用药  2012年更新的洛伐他汀说明书将既往避免与其合用的药物--伊曲康唑、酮康唑、红霉素、克拉霉素、替利霉素、HIV蛋白酶抑制剂、奈法唑酮移至为忌合用的范围。上述药物与他汀类合用可致血中他汀浓度升高，其中洛伐他汀浓度甚至可升高20倍，有可能引发横纹肌溶解症，甚至导致急性肾衰竭或死亡。除洛伐他汀外，还包括了其余通过CYP450 3A4代谢的他汀。因此，在同时使用通过CYP450 3A4代谢的药物，特别是大剂量他汀时需要关注药物的相互作用造成的严重不良反应。

　　总之，他汀类总体安全性良好，药物相关的不良事件发生率较低，对心血管病防治的获益远大于风险，临床上应积极地应用，注意把控好剂量，重视潜在不良反应。2012年血脂领域的关注点不断拓展，虽然喜忧参半，但抗动脉粥样硬化的血脂管理中降低LDL-C仍是首要目标，他汀治疗为基石。新的干预靶点的治疗策略还需临床试验进一步检验，不断的探索从未停止，也是未来的期待。