3  心肾综合征的治疗

    心衰控制不佳会引起肾功能以每月下降1ml/min的速度快速减退，而肾功能的减退又会进一步加重心衰的进展，形成恶性循环。因此，同时积极纠正心衰和肾衰对改善预后有重要意义。但由于心肾综合征最近几年才引起大家的注意，目前在治疗上几乎没有确凿循证医学证据。并且利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)等药物在肾功能不全时不良反应增加，使治疗更加困难，出现心肾综合征的患者又多处于心力衰竭的终末期，临床处理非常棘手[16， 17]。

    3.1  药物治疗

    对心肾综合征的防治，利尿剂是一个有争论的问题。心衰的进展和水肿形成时应用利尿剂治疗是适宜、有时是必不可少的，而且多数肾功能不全的心衰患者对襻利尿剂有反应。但应强调不宜过度、 长期持续应用大剂量利尿剂，因其导致低血容量、电解质紊乱，减少肾血容量和肾灌注，可使血尿素氮和肌酐升高，进一步恶化肾功能;也有学者认为在心衰的某些情况下利尿剂本身就可以损伤肾脏[18]。β受体阻滞剂是当代心力衰竭治疗的基石之一。Shlipak等[19]的研究结果提示，对肌酐水平﹥2.0mg/dl的心肌梗死后慢性心力衰竭患者，β受体阻滞剂可以延长其生存时间，并且不会加速肾功能的恶化。肾素-血管紧张素-醛固酮系统是治疗慢性心力衰竭的基石，但由于担心这类药物会出现肾功能恶化而终止血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensin2 converting enzyme inhibitor，ACEI) 治疗的慢性心力衰竭患者死亡率增加。循证医学证据支持在中度肾功能不全的患者中使用ACEI 类药物，可延长患者的生存时间，在ACEI 不能耐受时可应用血管紧张素受体阻滞剂(angiotensin receptor blocker，ARB) 。但在晚期肾功能不全的患者中，如何衡量危险性和受益目前尚无太多证据。脑钠肽( brain natriuretic peptide，BNP) 是近年发现对心力衰竭有诊断价值的多肽，它具有排钠、利尿、扩血管和改善心功能的作用。有研究[20]表明：合并肾脏损害的心力衰竭患者血浆BNP的水平与心脏病变程度呈正相关，并且能够帮助判断预后。根据BNP的结构经过生物工程合成的脑钠素(nesiritide)在一些临床试验中已经显示其优越性，有望成为治疗心肾综合征的理想药物。

    3.2  血液净化治疗

    顽固性心力衰竭患者往往有持续性的液体潴留，应用大剂量利尿剂虽可以改善临床症状，但会加剧肾功能的恶化，有些病人还会产生利尿剂抵。血液净化治疗可快速清除体内多余水分，减轻肺水肿，降低中心静脉压和腹内压，改善肾脏灌注，有利于保护肾功能，并能克服利尿剂抵抗，改善肾脏的应答性和心脏的血流动力学效应。早在1974年就有学者建议用血液滤过治疗水、钠潴留。随着血液净化技术的进步目前越来越多的人选择血液净化技术治疗难治性心力衰竭和心肾综合征。其主要血液净化模式有：单纯超滤（IFU）缓慢持续超滤（SCUF）连续性静脉-静脉血液滤过或透析（CVVH或CVVHD）。IUF可在短时内清除体内大量水分，但容易造成循环不稳定，加重肾脏灌注不足，应用日益减少。CVVH可以缓慢、等渗性清除液体，从而使容量负荷纠正，左心室充盈压逐渐降低，甚至在严重休克伴液体超负荷，必须清除大量液体者，也能保持血液动力学的稳定。同时还可清除具有心血管活性的中大分子炎性介质及心脏抑制因子，间接改善心肾功能。对于血肌酐升高的Ⅰ型心肾综合征治疗效果好。美国心脏病学会（ACC）2006年公布的UNLOAD研究中比较了200例失代偿的CHF住院患者<