2008年，国内外心房颤动（房颤）研究和临床治疗领域均取得了丰硕的成果，在此进行简要的回顾。

基础研究——机制的阐明尚待时日
    Brugada综合征经常合并房颤，Kusano等研究了73例Brugada综合征，结果显示10例有自发房颤，15例存在SCN5A突变。自发房颤患者发生晕厥和经证实的心室颤动（室颤）的比例更高。SCN5A突变与心房间传导时间延长和房颤的诱发增加有关，但是与自发房颤无关。发生室颤的患者，房颤的诱发和房颤的自发均显著增加。Darbar及其同事证明房颤的易感性与SCN5A的变异有关。对375例房颤患者SCN5A编码区域测序，发现8种新的突变，SCN5A突变或罕见的变异可以预测患者对房颤的易感性。房颤发病机制的探索除了与上述基因有关，与心房纤维化、肺静脉连缀现象、迷走神经等也密切相关。心房纤维化是房颤的重要基质，研究显示房颤患者血液中I型胶原C末端前肽和C末端尾肽显著高于对照组，持续性房颤I型胶原C末端前肽水平较阵发性房颤高，但是C末端尾肽无此区别。持续性房颤与阵发性房颤相比，基质金属蛋白酶1水平减低，基质金属蛋白酶1组织抑制物增加，基质金属蛋白酶1组织抑制物在对照组显著低于阵发性房颤和持续性房颤。自主神经与房颤的关系近年来受到重视，7只犬以20Hz起搏一周，随后监测左侧星形神经节、迷走神经活性和左房电图，起搏后每天阵发性房颤4±2阵，房速10±3阵，73%的心律失常发作前即刻有交感迷走放电。在另6只犬，冷冻消融左右侧星形神经节和左侧迷走神经分支，重复相同的起搏方案，神经节消融后无阵发性房颤和房速。

抗心律失常药物治疗——循证医学谱新篇
    房颤节律控制与室率控制之争2008年风波再起。AF-CHF试验共入选1376例左室射血分数≤35%的房颤患者，随机分为节律控制组和心室率控制组，结果显示节律控制未能减少心血管病死亡率，而且显著增加了因房颤、心动过缓的再入院率。节律控制组58%的患者至少发生1次房颤，两组间窦性心律的比例相差不大是该试验节律控制没有降低死亡率最主要的原因。
决奈达隆是新一代抗心律失常药物，分子结构与胺碘酮类似，但不含碘元素，可避免发生长期应用胺碘酮的毒性不良反应，因此自研发伊始即备受关注，有望取代胺碘酮而成为新一代的主力抗心律失常药物。先期进行的临床试验显示，决奈达隆与安慰剂相比可有效控制房颤心律，减少房颤复发。今年的《新英格兰医学杂志》公布了有关决奈达隆的ANDROMEDA研究结果，该研究入选1000例症状性心力衰竭（NYHA III~IV）或严重左室收缩功能障碍（室壁运动指数≤1.2，相当于EF≤35%）合并房颤的患者，采取多中心、双盲、随机、安慰剂对照的设计方案，观察决奈达隆与安慰剂对因心力衰竭住院死亡或心力衰竭全因死亡事件的影响。该研究预计随访1年，但在平均随访2月时，决奈达隆组25例患者死亡，病死率为8.1%，远高于对照组的3.8%（P=0.03），而且死亡的原因主要是心力衰竭症状加重，因此出于安全考虑该研究在开始后7个月被提前终止。该研究的后续分析推测，可能是由于在心力衰竭患者中决奈达隆使用后血清肌酐升高的不良反应更易出现，进而不适当地停用了ACE抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂，从而导致心力衰竭加重，造成决奈达隆组患者死亡率增加明显。

    今年在美国心律学会上公布了有关决奈达隆的一项样本量最大的ATHENA研究结果，该研究共计入选4628例房颤患者，平均年龄>70岁，采用双盲、随机、安慰剂对照的方法比较决奈达隆与安慰剂对房颤患者因心血管疾病住院全因死亡率的影响。平均随访21个月，结果显示与安慰剂相比决奈达隆组因心血管住院的全因死亡率下降24% （P<0.001），心血管死亡率降低30%（P=0.034），同时首次心血管住院率下降25% （P≤0.001）。亚组分析显示，决奈达隆与安慰剂相比脑卒中风险降低34%（P=0.027）。与ANDROMEDA研究入选患者不同，ATHENA研究排除了NYHA IV级的患者以及心力衰竭急性加重者，因此尽管决奈达隆对控制房颤心室率、预防房颤复发有效，但对于心力衰竭NYHA III级以上患者临床用药的有效性/安全性尚需进一步评价。

抗凝治疗——新型抗凝药物令人期盼
    美国的一项流行病学资料显示116 969例房颤患者，48%未接受抗凝或抗血小板治疗，INR<2.0增加血栓栓塞事件，INR>3.0出血风险加倍。15个国家526家中心进行的ACTIVE W研究显示INR在治疗范围内的时间比（TTR）在不同的中心差异非常大，在低于平均TTR的中心血管事件在氯吡格雷联合阿司匹林组与华法林组无差异，在高于平均TTR的中心华法林组降低血管事件的降幅是氯吡格雷联合阿司匹林组的两倍，可见TTR对华法林的临床获益具有明确的影响。新型抗凝药物的研发是房颤抗凝治疗的重要方面。RECORD1是一项多中心、随机、双盲试验，评价利伐沙班（Rivaroxaban）预防髋关节成形术后静脉血栓的有效性和安全性的三期临床试验。4541例患者，随机分为口服利伐沙班（10 mg每日1次）和皮下注射依诺肝素（40 mg每日1次）两组，结果显示利伐沙班组严重血栓栓塞事件显著低于依诺肝素组（0.2% vs. 2.0%，P<0.001），两组严重出血事件发生率无显著性差异（0.3% vs. 0.1%，P=0.18）。与RECORD1类似，RECORD3旨在评价利伐沙班预防膝关节成形术后静脉血栓的有效性和安全性。共入选2531例患者，有效性的主要终点为术后13~17天内深静脉血栓、非致死性肺栓塞、全因死亡，安全性的主要终点为严重出血。结果显示利伐沙班有效性的主要终点发生率显著低于依诺肝素组（9.6% vs. 18.9%，P<0.001），两组严重出血事件发生率无显著性差异（0.6% vs. 0.5%，P=0.77）。RECORD试验证明了利伐沙班预防术后静脉血栓栓塞事件的有效性和安全性，利伐沙班预防房颤血栓栓塞事件的试验正在进行中，期待着会有令人激动的结果。

导管消融——再铸辉煌
    房颤导管消融是近年来心律失常领域最重要的进展之一，临床研究一致显示房颤导管消融成功率显著高于抗心律失常药物治疗。Nademanee等报道635例患者平均随访836天，81.4%的患者维持窦性心律，维持窦性心律组5年生存率（92%）显著高于房颤组（64%），窦性心律是生存率的独立预测因素。A4试验是一项比较抗心律失常药物和导管消融治疗房颤有效性的多中心随机试验。入选112例房颤患者，随机分为导管消融组和抗心律失常药物组。63%抗心律失常组交叉到消融组，消融组有9%的患者交叉到抗心律失常组。随访1年导管消融组成功率89%，显著高于抗心律失常药物组的23%（P<0.001），症状评分、运动耐量和生活质量在导管消融组均显著高于药物组。PABA-CHF试验为一项比较房颤合并心力衰竭患者肺静脉隔离和房室结消融联合双室起搏的前瞻性、多中心、随机对照试验，结果显示肺静脉隔离显著改善6分钟步行距离（340米 vs. 297米，P<0.001）和左室射血分数(35% vs. 28%，P<0.001)。Cappato等房颤导管消融第2次全球调查共入选85家中心16 309例患者，不应用抗心律失常药物阵发性房颤成功率为74.9%，持续性房颤为64.8%，永久性房颤为63.1%，并发症发生率为4.54%，病死率0.15%。导管消融集点成线的方法复杂，通过器械开发简化消融操作成为房颤导管消融的发展方向。Neumann等前瞻性入选346例药物治疗无效的症状性阵发性或持续性房颤，冷冻球囊联合冷冻导管，阵发性房颤窦性维持率74%，持续性房颤窦性心律维持率42%，无肺静脉狭窄发生，最常见的并发症是在右上肺消融时发生右侧膈肌麻痹。影像技术进一步推动房颤导管消融的发展，den Uijl等报道实时三维超声指导下房颤导管消融具有可行性，心腔内超声重建的左房构型与左房CT重建的轮廓符合良好。实时磁共振显像指导下的电生理操作有了新的进展，实时磁共振显像联合三维电解剖标测有可能为房颤导管消融操作提供更准确的导航、定位。